EIAS Leurs enseignements
EIAS Remarquables : « Cela pourrait vous arriver »
Document info/enseignement issu de l’analyse des EIAS issus de la base REX nationale
L’objectif de cette rubrique est de publier des événements indésirables « remarquables » déclarés dans la base de retour d’expérience de la HAS par les médecins accrédités ; ces EIAS qui sont totalement anonymisés ont un intérêt didactique afin d’éviter qu’ils ne se reproduisent . Nous sommes bien dans le cadre de la gestion des risques et dans ce cadre il n’est évidemment pas question de stigmatiser les médecins qui les ont déclarés car cela aurait pu arriver à n’importe lequel d’entre nous. Dans l’analyse des EIAS il ne faut pas s’arrêter à la cause immédiate mais prendre en compte les causes profondes qui correspondent à des circonstances favorisantes.
- « CELA POURRAIT VOUS ARRIVER.1 » sur les complications de l’ALR
- « CELA POURRAIT VOUS ARRIVER. 2 » sur les complications de l’ALR
- « CELA POURRAIT VOUS ARRIVER » sur la noradrénaline diluée ou « BabyNoradré » risque pas si « baby » que cela…
- « CELA POURRAIT VOUS ARRIVER » sur la défaillance dans la prise en charge d’un patient sous AC et ou AAP
Document info/enseignement issu de l’analyse des EIAS issus de la base REX nationale
- Solutions Pour le Patient (fiches SSP HAS)
- Coopération anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens : lien ici
Le CFAR a participé à ces SSP :
- SSP – Points clés et solutions – Coopération entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens – Mieux travailler en équipe
- SSP1-DesaturationauBlocPatientIntubeSSP – Désaturation au bloc chez un patient Intubé opératoire chez un patient intubé en ventilation mécanique
- SSP1-Erreur de côté
- SSP2-Précautions à prendre lors de l’implantation d’une tige cimentée de prothèse de hanche
- SSP – L’effet tunnel en santé
- SSP_Reprogrammation au bloc opératoire
- Flash Sécurité Patient (fiches FSP HAS)
- En lien avec anesth réa (liens à ajouter)Noradrénaline diluée ou « BabyNoradré » risque pas si « baby » que cela…
- Solutions Pour le Patient (fiches SSP HAS)