EIAS Leurs enseignements
EIAS Remarquables : « Cela pourrait vous arriver »
Document info/enseignement issu de l’analyse des EIAS issus de la base REX nationale
L’objectif de cette rubrique est de publier des événements indésirables « remarquables » déclarés dans la base de retour d’expérience de la HAS par les médecins accrédités ; ces EIAS qui sont totalement anonymisés ont un intérêt didactique afin d’éviter qu’ils ne se reproduisent . Nous sommes bien dans le cadre de la gestion des risques et dans ce cadre il n’est évidemment pas question de stigmatiser les médecins qui les ont déclarés car cela aurait pu arriver à n’importe lequel d’entre nous. Dans l’analyse des EIAS il ne faut pas s’arrêter à la cause immédiate mais prendre en compte les causes profondes qui correspondent à des circonstances favorisantes.
- « CELA POURRAIT VOUS ARRIVER » sur les complications de l’ALR
- « CELA POURRAIT VOUS ARRIVER 2 » sur les complications de l’ALR
- « CELA POURRAIT VOUS ARRIVER » sur la noradrénaline diluée ou « BabyNoradré » risque pas si « baby » que cela…
- « CELA POURRAIT VOUS ARRIVER » sur la défaillance dans la prise en charge d’un patient sous AC et ou AAP
- « CELA POURRAIT VOUS ARRIVER 2 » sur la défaillance dans la prise en charge d’un patient sous AC et ou AAP
- « CELA POURRAIT VOUS ARRIVER » sur la mémorisation per opératoire
Debriefing
Le CFAR vous propose un nouveau format pour aborder simplement et de façon pédagogique un thème d’actualité, illustré par un cas clinique extrait de la base de déclaration des EIAS de la HAS.
Débriefing 1_Autour de la Gestion des Risques
Debriefing 2_Autour de la Check-list
Document info/enseignement issu de l’analyse des EIAS issus de la base REX nationale
Coopération anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens : lien ici
Le CFAR a participé à ces Solutions pour la sécurité des Patients (SSP) :
- SSP – Points clés et solutions – Coopération entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens – Mieux travailler en équipe
- SSP1-DesaturationauBlocPatientIntubeSSP – Désaturation au bloc chez un patient Intubé opératoire chez un patient intubé en ventilation mécanique
- SSP1-Erreur de côté
- SSP2-Précautions à prendre lors de l’implantation d’une tige cimentée de prothèse de hanche
- SSP – L’effet tunnel en santé
- SSP_Reprogrammation au bloc opératoire
Flash Sécurité Patient (FSP) élaboré par le CFAR et labellisé par la HAS